籍貫

    省      市（縣）

聯系電話

專 業

休學原因：

1、個人原因：（創業□、工作實踐□、出國出境□、厭學□、

不适應課程學習□、不适應校園生活□、

結婚生子□、精神疾病□、心理疾病□、

其它疾病□）

2、家庭原因：（照顧家人□）

3、其它原因：

申請人簽字：

                                     年     月     日

家長意見：

                                 簽字：

輔導員意見：

                                 簽字：

分管領導意見：

                                 簽字：